Il tumore della vescica

Carcinoma vescicale o Carcinoma transizionale o Carcinoma uroteliale

Il carcinoma vescicale è il tumore più frequente della vescica, e comprende l’insieme delle neoplasie maligne che originano dal tessuto epiteliale della vescica urinaria, chiamato urotelio. Pertanto altri nomi accettati di questa malattia sono carcinoma uroteliale (UCC) o carcinoma transizionale (TCC), perché se ne descrive l’istotipo più frequente.

Negli Stati Uniti d’America l’incidenza assoluta si attesta a circa 71.000 nuovi casi ogni anno e il numero di decessi annui di circa 15.000.

E’ ormai accertato che alcuni fattori di rischio predispongono a UCC:Il fumo di sigaretta è il fattore più importante per lo sviluppo di carcinoma della vescica. Circa il 70% di tutti i carcinomi della vescica sono da attribuire al potere cancerogeno dei cataboliti del fumo di tabacco presenti nelle urine, specie la Beta2-Naftilamina.
Lavoratori esposti alle Amine aromatiche, contenute in vernici e coloranti di anilina, hanno un incrementato rischio di sviluppare questo tumore, in quanto le arilamine, in particolare la Beta2-Naftilamina, possono indurre e promuovere la carcinogenesi nell’epitelio vescicale.
La pregressa radioterapia sulla pelvi, per esempio per curare i tumori prostatici o endometri ali o ovarici, può dare predisposizione a sviluppare carcinomi della vescica.
Alcuni soggetti tuttavia sviluppano questo tumore in assenza di questi fattori di rischio. Tali pazienti presentano probabilmente una predisposizione genetica, oppure un’esposizione misconosciuta a un cancerogeno ambientale.

Nella trasformazione neoplastica dell’urotelio, i geni che finora sono apparsi più frequentemente coinvolti sono stati p53, RB e DCC.

Istotipi del carcinoma vescicale: I carcinomi della vescica possono apparire al microscopio con i seguenti aspetti

Carcinoma uroteliale (a cellule transizionali): costituiscono il 95% di questa casistica, originano dall’epitelio di transizione che costituisce la tonaca mucosa.
Carcinoma a cellule squamose: ha una differenziazione simil-epiteliale.
Adenocarcinoma: del tutto simili a quelli presenti nel tratto gastrointestinale, originano da residui dell’uraco siti a livello della cupola vescicale e nei tessuti periureterali.
Carcinoma a piccole cellule: del tutto simile al carcinoma polmonare a piccole cellule, è estremamente raro (Papilloma invertito
Carcinoma misto


Storia naturale

Il tumore vescicale origina come una lesione sulla parete vescicale, di aspetto papillare o più raramente appiattito o ulcerato. Inizialmente la malattia è superficiale ma multifocale, ovvero tende ad impiantarsi in altri punti della mucosa (probabilmente a causa delle cellule tumorali che esfolia continuamente e che rimangono in sospensione nelle urine) e a creare nuovi “foci” di lesioni papillari. Se non trattata la lesione si approfondisce nel contesto della parete e infiltra prima il chorion (sottomucosa dell’urotelio), poi lo strato muscolare e infine la sierosa (rivestimento esterno della vescica, suo confine con l’adipe attorno all’organo). Una lesione di profondità limitata al chorion presenta una ridotta pericolosità: può essere resecata endoscopicamente e ha possibilità di recidivare. In caso di recidiva, deve essere resecata nuovamente prima che acquisti maggior profondità.Una lesione che arriva allo strato muscolare aumenta radicalmente la sua pericolosità, in quanto acquista la possibilità di disseminarsi nell’organismo. Pertanto l’infiltrazione della muscolare impone una terapia più radicale, come la rimozione chirurgica dell’organo. L’invasione linfatica coinvolge in genere i linfonodi iliaci interni, otturatori, iliaci esterni e comuni, presacrali e poi retro peritoneali. Le metastasi a distanza possono coinvolgere potenzialmente tutti i visceri, ma più frequentemente ossa, polmone, fegato, e intestino durante disseminazione peritoneale. L’invasione locale della malattia avanzata può interessare i meati ureterali causando idroureteronefrosi fino a compromettere la funzione di uno o entrambi i reni, può infiltrare la prostata o l’utero, l’uretra e il peritoneo. La lesione primitiva vescicale determina invariabilmente importanti problemi di sanguinamento, causando emorragie urinarie fino all’anemizzazione.

Manifestazioni cliniche

L’ematuria (sangue nelle urine) è il reperto tipico del tumore vescicale, anche solo un episodio sporadico, che pertanto deve sempre essere approfondito. L’ematuria di origine vescicale in genere riguarda l’intera durata della minzione (né iniziale né terminale, quindi) ed è spesso associata all’emissione di coaguli. Molto spesso l’ematuria da papillomi non si accompagna ad altri sintomi, pertanto viene definita “a ciel sereno”. Se invece il papilloma cresce sul trigono vescicale (la parte anteriore del pavimento) può indurre un frequente stimolo minzionale e essere associato ai sintomi irritativi vescicali: frequenza urinaria, urgenza minzionale, nicturia,.. Tumori uroteliali sorti sul collo vescicale possono causare anche un quadro ostruttivo, con disuria e stranguria, mentre l’infiltrazione degli sbocchi ureterali da parte del tumore avanzato può causare dilatazione dell’uretere e del rene e pertanto dare dolore al fianco/ colica renale. A volte infine il rilievo di papillomi vescicali è incidentale, cioè avviene per caso durante uno studio ecografico dell’addome richiesto per un’altra causa. Il rilievo incidentale di irregolarità focali di parete vescicale deve essere sempre oggetto di una valutazione urologica.
Diagnosi: l’inquadramento diagnostico dell’ematuria prevede, dopo aver escluso la comune cistite e la calcolosi urinaria, di prendere in considerazione il tumore uroteliale.

Terapia:


Se la lesione è superficiale (infiltrazione massimale fino al Chorion), la terapia si è conclusa con la resezione endoscopica. Si può valutare l’utilità caso per caso di una terapia adiuvante intravescicale con chemioterapici (epirubicina, mitomicina, gemcitabina) o immunoterapici (il celebre BCG: Bacillo di Calmette-Guerin).
Nelle malattie infiltranti la muscolare, è necessaria una terapia più radicale. Il gold standard terapeutico comprende la cistectomia radicale, ovvero l’asportazione di vescica, prostata e vescicole seminali nell’uomo e di vescica, utero tube e ovaie nella donna. Nello stesso intervento si asportano i pacchetti linfonodali iliaco-otturatori, e si provvede alla derivazione urinaria.
Alternative terapeutiche da riservare a casi selezionatissimi sono la cistectomia parziale o la terapia multimodale. La prima è l’asportazione di una parte della vescica conservando il resto. Non è una terapia radicale quindi presenta un certo rischio di recidiva. Inoltre non può essere fatta per tutti i tumori ma solo per quelli di limitata dimensione e localizzati lontano dai peduncoli vascolari della vescica o dall’uretra. Infine, asportando una parte dell’organo causeremo una riduzione della capacità vescicale.
La terapia multimodale bladder sparing è un’opzione riservata ai pazienti che non possono sostenere l’intervento chirurgico di cistectomia, per insufficiente salute generale o perché lo rifiutano. Essa include l’uso di radioterapia esterna e di chemioterapia associate a resezioni endoscopiche del tumore finalizzate a ridurre al minimo le cellule tumorali presenti in vescica. Gli schemi di chemioterapia più utilizzati che prevedano l’associazione di metotrexato, vinblastina, doxorubicina e cisplatino (schema M-VAC) o gemcitabina, paclitaxel e cisplatino (GTC).