LUTS

I sintomi del basso apparato urinario  ( Lower Urinary Tract Symptoms - LUTS) sono diffusi nella popolazione maschile, in particolare nei soggetti di età avanzata, e sono caratterizzati da diverse  eziologie e  forme di presentazione. Questa sintomatologia può di causare vari gradi di compromissione della qualità della vita. La prostata è stata tradizionalmente considerata come la causa principale dei LUTS nei pazienti di  sesso maschile. 

Le linee guida suggeriscono che la patogenesi dei LUTS è multifattoriale e può includere uno o più diagnosi, comunemente benigna ostruzione prostatica, pollachiurira notturna e l’instabilità del muscolo detrusore. 

I LUTS sono sintomi comuni e non necessariamente deono essere ritenuti un motivo per sospettare il tumore alla prostata.

I pazienti posso essere raggruppati  in tre categorie:

Pazienti con sintomi lievi: richiedono soprattutto rassicurazione e l’esclusione di cancro o di rischio di complicazioni future.
Pazienti con sintomi fastidiosi, i quali possono essere sottoposti ad una terapia farmacologica.
Pazienti con sintomi ostruttivi  gravi che richiedono un trattamento chirurgico.

Epidemiologia
LUTS sono un problema comune, soprattutto negli uomini più anziani. E ’stato riportato che il 30% degli uomini di età compresa tra 50 anni o più soffrono di LUTS potenzialmente problematici. La prevalenza di sintomi di alterato svuotamento aumenta dal 3% negli uomini di età compresa tra 40-44 anni a circa il 40% in quelli di età 75 anni o più vecchi. 
Uno studio ha trovato che la prevalenza di nicturia negli uomini di età superiore ai 85 era di circa 69% rispetto al 49% nelle donne. 
Circa un terzo degli uomini si svilupperà tratto urinario (deflusso) i sintomi, di cui la causa principale è l’iperplasia prostatica benigna (IPB).
Una volta i sintomi si presentano, la loro progressione è variabile e imprevedibile.

I fattori di rischio associati con LUTS sono:

L’aumento dei livelli sierici di diidrotestosterone.
Obesità.
Elevata glicemia a digiuno.
Diabete.
L’assunzione di carne grassa e rossa.
Infiammazione, che aumenta il rischio di sviluppare piu’ precocemente un iperplasia prostatica.


Verdure, esercizio fisico e farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) sembrano ridurre il rischio.

Valutazione specialistica 


L’uroflussometria  che registra la ‘forza’ del getto urinario e permette mediante una ecografia la misurazione del volume residuo post-minzionale fornendo un grafico che viene poi interpretato dall’urologo.
Cistoscopia e / o  un ecografia dell’altro apparato urinario vengono eseguite solo quando clinicamente indicato - ad esempio: infezioni ricorrenti,  ematuria, storia di pregresse uretriti, dolore cronico o ritenzione cronica.
L’esame urodinamico può essere eseguito se i sintomi ostruttivi vengono a sovrapporsi a sintomi vescicali ( es. ipertono del detrusore), spesso viene chiesto se i pazienti hanno avuto un episodio di ritenzione acuta di urina.

Il PSA deve sempre essere valutato, questo anche se la diagnosi di ipertrofia prostatica è scontata.

La diagnosi differenziale 

  • Ipertrofia Prostatica Benigna con sintomi ostruttivi severi
  • Instabilità detrusoriale, ipotonia detrusoriale, iperiflessia detrusoriale. 
  • Infezioni delle vie urinarie
  • Prostatite cronica.
  • Calcolosi delle vie urinarie.
  • Tumore  alla prostata
  • Tumore della vescica.
  • Alcune malattie neurologiche - ad esempio, la sclerosi multipla, lesioni del midollo spinale, sindrome della cauda equina.
  • Poliuria ad esempio, secondaria a diabete mellito, l’eccessiva assunzione di liquidi, diuretici, ect ect.


Gestione del paziente con LUTS 


Per gli uomini le cui LUTS non sono fastidiosi o complicato, è ragionevole offrire ‘vigile attesa’ (WW). Anche se questa terminologia è spesso legata al trattamento dell’adenocarcinoma prostatico, nel nostro gruppo tendiamo a usare questo approccio nei pazienti affetti da sintomi ostruttivi.

Soprattutto si tratta di dare rassicurazioni e informazioni e consigli sulle misure di stile di vita, quali:

L’assunzione di liquidi (moderazione di assunzione di liquidi è importante, ma un’eccessiva diminuzione della assunzione di liquidi può provocare un peggioramento dei sintomi e aumento del rischio di infezione).
Riduzione del consumo di fluidi contenenti alcool, caffeina e dolcificanti artificiali insieme a scanso di bevande gassate è spesso consigliato.

Sicuramente ottimizzare alcuni farmaci anti-ipertensivi come i diuretici per garantire che la frequenza urinaria sia ridotta al minimo. In questo caso il vostro urologo ed il vostro cardiologo di fiducia sapranno come gestire questa situazione senza compromettere la qualità di vita. In ogni caso il paziente dovrebbe essere rivisto se i sintomi cambiano o peggiorano.

Per gli uomini con LUTS fastidiosi di entità lieve/moderata, si può discutere riguardo ad una sorveglianza attiva (rassicurazione e consulenza stile di vita senza trattamento immediato e con regolare follow-up) oppure prendere in considerazione  un intervento attivo (conservativo, trattamento farmacologico o chirurgico).

Offrire agli uomini considerare il trattamento di LUTS una valutazione dei loro sintomi di base con un punteggio dei sintomi convalidato - ad esempio, I-PSS. Il trattamento chirurgico è generalmente riservato per gli uomini che hanno fallito o non sono in grado di tollerare il trattamento della droga, o per coloro che hanno sviluppato complicanze.

Il trattamento farmacologico dei LUTS
Offrire un trattamento farmaco per i pazienti affetti da LUTS  quando l’approccio conservativo non ha avuto successo. Solitamente  per i sintomi ingravescenti non utiliziamo nella pratica clinica alternative come l’omeopatia, fitoterapia e agopuntura. Anzi ne sconsigliamo vivamente l’uso.
Inizialmente  dovrebbe essere proposta una terapia con farmaci alfa-bloccanti (alfuzosina, doxazosina, tamsulosina o terazosina).
Nei casi di vescica iperattiva, dopo aver eseguito un esame urodinamico può essere proposto un anticolinergico come ad esempio la fesoterodina. Il Mirabegron, un agonista selettivo beta3, può essere usato di seconda linea, per i pazienti in cui gli anticolinergici classici sono inefficaci, non tollerati o controindicati. Il trattamento deve essere continuato per almeno un anno.
Nei casi in cui sintomi di ostruttivi nonostante il trattamento con un alfa-bloccante non forniscano risultati soddisfacenti riguardo alla frequenza minzionale si può considerare l’aggiunta di un anticolinergico. In questi casi è importante in primo luogo informare correttamente il paziente riguardo la possibilità di andare incontro ad una ritenzione acuta di urine. 
Se LUTS non rispondono al trattamento farmacologico, discutere riguardo la sorveglianza attiva (rassicurazione e consulenza stile di vita senza trattamento immediato e con regolare follow-up) o un intervento attivo (conservativo o chirurgico) è l’unica opzione percorribile .
Ultimamente vengono sempre più usato Tadalafil, un inibitore della 5-fosfodiesterasi (PDE5) nel  trattamento per LUTS, ma dovrebbe al momento essere utilizzato in casi in cui gli anticolinergici non abbiano funzionato o siano controindicati.