Nefrectomia Radicale Laparoscopica

Nefrectomia Radicale Laparoscopica

La prima nefrectomia laparoscopica radicale è stata descritta nel 1991. Diverse équipe chirurgiche che utilizzano questa tecnica hanno riportato risultati oncologici sovrapponibili alla nefrectomia radicale a cielo aperto e che questa tecnica mini-invasiva è superiore in termini di velocità del recupero postoperatorio.
La nefrectomia radicale viene eseguita per il tumore renale, mentre la nefrectomia semplice viene eseguita per patologie benigne (rene escluso, rene pielonefritico ecc).
Tre approcci di nefrectomia radicale laparoscopica sono stati proposti:
L’approccio transperitoneale laparoscopica;
L’approccio laparoscopico retroperitoneale;
La tecnica di hand-assistita.

Diagnostica Pre-operatoria
I tumori renali sono spesso scoperti casualmente durante un’ecografia addominale richiesta per altri sospetti diagnostici.

TC dell’addome e della pelvi, con e senza contrasto, associato all’angioTC (studio della vascolarizzazione del rene) è fondamentale prima di procedere a un intervento di nefrectomia. Fornisce informazioni utili sul volume del tumore, sull’infiltrazione locale e regionale, la presenza o l’assenza di un trombo della vena renale e di metastasi epatiche, e la funzionalità del rene controlaterale.


Una risonanza magnetica può essere indicata per escludere un angiomiolipoma, o per valutare l’estensione di un trombo cavale con maggiore precisione.
Una radiografia del torace è sempre eseguita nel pre-operatorio con un consultazione cardiologica.


Se il paziente presenta altri sintomi, una TC scansione cerebrale, scintigrafia ossea o TC del torace possono inclusi nella stadiazione.

Solitamente il paziente è tenuto a digiuno dalla mezzanotte del giorno precedente l’intervento. Viene sempre eseguita una valutazione del gruppo sanguigno. Terapia antibiotica profilattica può essere somministrata il mattino prima dell’intervento. Profilassi per la trombosi venosa profonda con eparina a basso peso molecolare è iniziato il giorno dopo dell’intervento chirurgico. La preparazione intestinale non è sempre necessaria.


Indicazioni


Entrambi gli approcci retro peritoneale e trans-peritoneale sono sovrapponibili alla chirurgia a cielo aperto.
Nel nostro gruppo solitamente trattiamo i tumori renali con approccio radicale o conservativo secondo il seguente schema

  • dimensioni fino a 4 cm sono approcciati con una chirurgia conservativa del parenchima renale
  • dimensioni comprese tra 4 e 7 cm di diametro possono essere risolti con un approccio conservativo solo a seconda della loro localizzazione
  • dimensioni superiori a 7 cm sono sempre trattate con l’asportazione completa dell’organo

L’invasione della vena renale e della cava sono controindicazioni alla tecnica laparoscopica.
Nella neoplasia già con metastasi, il ruolo della nefrectomia radicale è discusso, anche se con l’avvento dei nuovi protocolli oncologici (immunoterapia) richiedono un debulking (rimozione) della neoformazione principale per avere maggiore efficacia.

Un precedente intervento chirurgico addominale, con presenza di aderenze, non è una controindicazione, ma richiede una viscerolisi (liberazione delle aderenze) prima di procedere alla nefrectomia.

Anestesia:

Questo tipo di intervento richiede un’anestesia generale. In casi particolari, l’anestesista può richiedere preventivamente un’assistenza post-operatoria in regime di terapia intensiva, al fine di monitorare frequentemente i parametri vitali in pazienti con una compromissione generale della stato di salute.
Per il controllo del dolore, durante la preparazione all’intervento, l’anestesista può valutare la necessità del posizionamento di un cateterino peridurale. Si tratta di un piccolo tubicino, posizionato a livello della schiena, che permette l’infusione continua di analgesici nel periodo intra-, peri- e post-operatorio.
Vi invitiamo a discutere i dettagli relativi a questo presidio con il Collega Anestesista, che vi fornirà ogni delucidazione in merito al controllo del dolore nel periodo successivo all’intervento chirurgico.


Anestesia generale
Catetere vescicale
Accesso venoso
Controllo della PCO2

Cenni di tecnica chirurgica


La corretta esecuzione dell’intervento prevede prima la legatura e la sezione dei vasi sanguigni renali (a scopo di evitare la diffusione attraverso il sangue di cellule maligne che potrebbero staccarsi dal rene), quindi la legatura e la sezione dei vasi gonadici e dell’uretere ed infine l’asportazione del rene. Per le neoplasie localizzate al polo superiore è prevista l’asportazione anche del surrene. In alcuni casi durante la nefrectomia vengono asportati anche i linfonodi limitrofi. Al termine dell’intervento viene poi posizionato un tubo di drenaggio dove prima c’era il rene, che verrà rimosso (in reparto) generalmente dopo 1-2 giorni salvo complicazioni.
Dopo l’induzione dell’anestesia, l’anestesista posiziona un catetere venoso centrale. Questo presidio permette l’infusione di liquidi ed eventualmente di sangue o plasma. Viene rimosso nel post-operatorio (in reparto) quando le condizioni cliniche lo permettono, solitamente dopo 3 o 4 giorni dall’intervento.
Nel corso dell’intervento puo’ essere un sondino naso-gastrico che permette di mantenere vuota la via digestiva durante l’intervento e durante il decorso post-operatorio. L’utilizzo di questo presidio si rende necessario durante l’intervento effettuato per via addominale, in quanto l’accesso al rene viene effettuato tramite un approccio trans-peritoneale. Questa manovra necessita della mobilizzazione delle anse intestinali e può causare, in associazione all’anestesia generale, un rallentamento delle normali funzioni intestinali. Solitamente il sondino naso.gastrico viene rimosso prima del risveglio del paziente dall’anestesia generale
Infine, durante l’intervento viene inoltre posizionato un catetere vescicale che permette un monitoraggio costante della diuresi sia durante l’intervento che nei primi giorni di degenza post-intervento. Solitamente, il catetere vescicale viene rimosso in prima giornata post-operatoria, ma solitamente si attende una corretta mobilizzazione del paziente, quindi questo periodo può variare in base alle condizioni cliniche.
DURATA DELL’INTERVENTO
L’intervento può durare dai 90 ai 240 minuti.

POST-OPERATORIO

A partire dalla prima giornata post-operatoria, il paziente riprende a bere e ad alimentarsi in modo graduale. Il paziente viene fatto alzare da letto già in prima giornata e, compatibilmente con la naturale ripresa delle sue energie, viene mobilizzato in misura sempre maggiore. E’ bene che il paziente, non appena possibile, inizi a passeggiare nel corridoio per favorire la ripresa della normale circolazione, per evitare la formazione di trombi nelle vene degli arti inferiori e per facilitare la ripresa della attività intestinale.

COMPLICANZE


Complicanze intraoperatorie 
• Emorragia con necessità di trasfusioni di sangue sia durante che dopo l’intervento
• Lesione della milza con eventuale asportazione della stessa – splenectomia- 1,5 % nei casi di nefrectomia radicale di sinistra
• Lesioni del pancreas e dell’intestino
• Pneumotorace

Complicanze postoperatorie 

  • Anemizzazione da stillicidio ematico postoperatorio con formazione di ematomi perirenali che possono rendere necessario il ricorso ad emotrasfusioni supplementari (<1%) e in rarissimi casi ad un drenaggio percutaneo o un reintervento chirurgico a scopo emostatico.
  • Infezioni superficiali o profonde della ferita con possibilità di setticemia
  • Insufficienza renale
  • Insufficienza surrenalica
  • Complicanze tromboemboliche