La cistectomia radicale

Le modalità terapeutiche alternative, come la radioterapia e/o la chemioterapia sistemica, pur essendo attuabili, non offrono gli stessi risultati dell’intervento chirurgico in termini di probabilità di guarigione, oltre a presentare rilevanti complicanze ed effetti collaterali. I risultati dell’intervento di cistectomia radicale associata ad una derivazione urinaria, in termini di sopravvivenza, sono variabili a seconda dello stadio del tumore, cioè il livello di avanzamento della malattia.

L’esame istologico del pezzo operatorio permette di valutare sia lo stadio che le caratteristiche di aggressività della malattia. L’intervento prevede una ulteriore serie di accertamenti clinici e strumentali, da eseguire prima del ricovero, per garantirLe un adeguato trattamento in considerazione della patologia di cui Lei soffre e delle Sue condizioni generali di salute. 

Carcinoma vescicale o Carcinoma transizionale o Carcinoma uroteliale


Il carcinoma vescicale è il tumore più frequente della vescica, e comprende l’insieme delle neoplasie maligne che originano dal tessuto epiteliale della vescica urinaria, chiamato urotelio. Pertanto altri nomi accettati di questa malattia sono carcinoma uroteliale (UCC) o carcinoma transizionale (TCC), perché se ne descrive l’istotipo più frequente.


Negli Stati Uniti d’America l’incidenza assoluta si attesta a circa 71.000 nuovi casi ogni anno e il numero di decessi annui di circa 15.000.

  • E’ ormai accertato che alcuni fattori di rischio predispongono a UCC:Il fumo di sigaretta è il fattore più importante per lo sviluppo di carcinoma della vescica. Circa il 70% di tutti i carcinomi della vescica sono da attribuire al potere cancerogeno dei cataboliti del fumo di tabacco presenti nelle urine, specie la Beta2-Naftilamina.
  • Lavoratori esposti alle Amine aromatiche, contenute in vernici e coloranti di anilina, hanno un incrementato rischio di sviluppare questo tumore, in quanto le arilamine, in particolare la Beta2-Naftilamina, possono indurre e promuovere la carcinogenesi nell’epitelio vescicale.
  • La pregressa radioterapia sulla pelvi, per esempio per curare i tumori prostatici o endometri ali o ovarici, può dare predisposizione a sviluppare carcinomi della vescica.

Alcuni soggetti tuttavia sviluppano questo tumore in assenza di questi fattori di rischio. Tali pazienti presentano probabilmente una predisposizione genetica, oppure un’esposizione misconosciuta a un cancerogeno ambientale.

Nella trasformazione neoplastica dell’urotelio, i geni che finora sono apparsi più frequentemente coinvolti sono stati p53, RB e DCC.

Istotipi del carcinoma vescicale: I carcinomi della vescica possono apparire al microscopio con i seguenti aspetti:

  • Carcinoma uroteliale (a cellule transizionali): costituiscono il 95% di questa casistica, originano dall’epitelio di transizione che costituisce la tonaca mucosa.
  • Carcinoma a cellule squamose: ha una differenziazione simil-epiteliale.
  • Adenocarcinoma: del tutto simili a quelli presenti nel tratto gastrointestinale, originano da residui dell’uraco siti a livello della cupola vescicale e nei tessuti periureterali.
  • Carcinoma a piccole cellule: del tutto simile al carcinoma polmonare a piccole cellule, è estremamente raro (
  • Papilloma invertito
  • Carcinoma misto

Storia naturale:

Il tumore vescicale origina come una lesione sulla parete vescicale, di aspetto papillare o più raramente appiattito o ulcerato. Inizialmente la malattia è superficiale ma multifocale, ovvero tende ad impiantarsi in altri punti della mucosa (probabilmente a causa delle cellule tumorali che esfolia continuamente e che rimangono in sospensione nelle urine) e a creare nuovi “foci” di lesioni papillari. Se non trattata la lesione si approfondisce nel contesto della parete e infiltra prima il chorion (sottomucosa dell’urotelio), poi lo strato muscolare e infine la sierosa (rivestimento esterno della vescica, suo confine con l’adipe attorno all’organo). Una lesione di profondità limitata al chorion presenta una ridotta pericolosità: può essere resecata endoscopicamente e ha possibilità di recidivare. In caso di recidiva, deve essere resecata nuovamente prima che acquisti maggior profondità.Una lesione che arriva allo strato muscolare aumenta radicalmente la sua pericolosità, in quanto acquista la possibilità di disseminarsi nell’organismo. Pertanto l’infiltrazione della muscolare impone una terapia più radicale, come la rimozione chirurgica dell’organo. L’invasione linfatica coinvolge in genere i linfonodi iliaci interni, otturatori, iliaci esterni e comuni, presacrali e poi retro peritoneali. Le metastasi a distanza possono coinvolgere potenzialmente tutti i visceri, ma più frequentemente ossa, polmone, fegato, e intestino durante disseminazione peritoneale. L’invasione locale della malattia avanzata può interessare i meati ureterali causando idroureteronefrosi fino a compromettere la funzione di uno o entrambi i reni, può infiltrare la prostata o l’utero, l’uretra e il peritoneo. La lesione primitiva vescicale determina invariabilmente importanti problemi di sanguinamento, causando emorragie urinarie fino all’anemizzazione.

Manifestazioni cliniche:

L’ematuria (sangue nelle urine) è il reperto tipico del tumore vescicale, anche solo un episodio sporadico, che pertanto deve sempre essere approfondito. L’ematuria di origine vescicale in genere riguarda l’intera durata della minzione (né iniziale né terminale, quindi) ed è spesso associata all’emissione di coaguli. Molto spesso l’ematuria da papillomi non si accompagna ad altri sintomi, pertanto viene definita “a ciel sereno”. Se invece il papilloma cresce sul trigono vescicale (la parte anteriore del pavimento) può indurre un frequente stimolo minzionale e essere associato ai sintomi irritativi vescicali: frequenza urinaria, urgenza minzionale, nicturia,.. Tumori uroteliali sorti sul collo vescicale possono causare anche un quadro ostruttivo, con disuria e stranguria, mentre l’infiltrazione degli sbocchi ureterali da parte del tumore avanzato può causare dilatazione dell’uretere e del rene e pertanto dare dolore al fianco/ colica renale. A volte infine il rilievo di papillomi vescicali è incidentale, cioè avviene per caso durante uno studio ecografico dell’addome richiesto per un’altra causa. Il rilievo incidentale di irregolarità focali di parete vescicale deve essere sempre oggetto di una valutazione urologica.
Diagnosi: l’inquadramento diagnostico dell’ematuria prevede, dopo aver escluso la comune cistite e la calcolosi urinaria, di prendere in considerazione il tumore uroteliale.

PREPARAZIONE ALL’INTERVENTO DI CISTECTOMIA RADICALE

Gentile paziente, alleghiamo qui di seguito alcune nozioni riguardanti l’intervento chirurgico al quale sta per essere sottoposto e alcuni consigli pratici sul Suo decorso post-operatorio. Nella nostra U.O. uno Specialista Urologo è sempre presente ed eventualmente reperibile per le urgenze, pertanto se dovesse avere la necessità di contattarlo in seguito all’intervento da Lei eseguito potrà farlo telefonando al Reparto di Urologia.

Intervento Anestesia
L’intervento di cistectomia radicale viene eseguito in anestesia generale. Un catetere peridurale, posizionato durante l’intervento, consente, nei giorni successivi, la somministrazione di farmaci antidolorifici che favoriscono un migliore e rapido recupero post operatorio per il paziente.

Cenni di tecnica chirurgica
L’intervento di cistectomia radicale standard comporta una incisione della parete addominale che parte da sotto l’ombelico e si estende fino al pube. Successivamente esso consiste, nell’asportazione dei linfonodi otturatori ed iliaci, della vescica, e, spesso, della prostata e delle vescicole seminali. I linfonodi sono delle strutture che filtrano i liquidi e le proteine dell’organismo e rappresentano una delle prime sedi dove la malattia vescicale può diffondersi. La loro asportazione consente di valutarne l’estensione e, di conseguenza, stabilire la gravità della malattia.
E’ necessario che Lei concordi con il Suo urologo curante il tipo di derivazione urinaria, cioè dove fare defluire l’urina prodotta dai reni che, dopo l’intervento, non potrà più essere raccolta dalla vescica. Qui di seguito Le presentiamo le differenti possibilità di derivazioni urinarie. Il Suo Urologo Le consiglierà la derivazione urinaria più adatta alle Sue condizioni generali ed al quadro complessivo della malattia vescicale.

1) NEOVESCICA ORTOTOPICA PREPARAZIONE ALL’ INTERVENTO DI CISTECTOMIA RADICALE

Nel caso in cui la malattia, durante l’intervento chirurgico, risulti confinata alla vescica, la derivazione urinaria che si prospetta più frequentemente è una neovescia ortotopica cioè la ricostruzione di una vescica nuova utilizzando un segmento di circa 40-60 cm di intestino ileale o di colon-sigma, adeguatamente configurato in modo da assumere l’aspetto di una cavità sferoidale a cui vengono abboccati gli ureteri. La neovescica viene posizionata nello scavo pelvico e anastomizzata ossia “ri-agganciata” al tratto rimanente dell’uretra. La neovescica funzionerà come serbatoio per l’urina, e dovrà essere svuotata periodicamente. Lo stimolo minzionale verrà avvertito come sensazione di ripienezza o vago dolore sovrapubico. La minzione si attuerà attraverso la compressione della neovescica ed avverrà aumentando la pressione dei muscoli addominali o con la compressione manuale. Potrebbe essere necessario nei primi mesi dopo l’intervento svuotare questo nuovo serbatoio eseguendo dei cateterismi cioè inserendo periodicamente nell’arco della giornata un piccolo catetere che svuoti la vescica. Il nostro personale medico ed infermieristico sarà lieto di insegnarLe questa manovra che risulta sia di facile apprendimento che di esecuzione. I pazienti dovranno dovranno assumere alcune compresse di bicarbonato per ridurre l’acidosi metabolica che si sviluppa.

2) URETERO-ILEO-CUTANEOSTOMIA (sec. Bricker)

In alcuni casi la ricostruzione di una neovescica è sconsigliata. In questi casi si opterà per un altro tipo di derivazione urinaria chiamata uretero-ileocutaneostomia. Per questo tipo di derivazione si utilizza un segmento di 10-15 cm di intestino (ileo), a cui vengono abboccati gli ureteri. Esso viene anastomizzato, ossia “attaccato”, alla cute a livello del quadrante inferiore destro dell’addome. L’urina, che defluisce continuamente attraverso gli ureteri e il condotto ileale, viene raccolta in un sacchetto applicato con adesivo in corrispondenza della stomia cutanea. Il sacchetto è provvisto di una via di uscita per mezzo della quale può essere svuotato periodicamente. La cura del sacchetto di raccolta delle urine è facile e la paziente viene adeguatamente istruita a questo proposito. Anche con questa derivazione i pazienti dovranno dovranno assumere alcune compresse di bicarbonato per ridurre l’acidosi metabolica che si sviluppa in questi casi.

3) URETEROCUTANEOSTOMIA BILATERALE

In casi particolari se l’intestino non è utilizzabile, gli ureteri possono essere abboccati direttamente alla cute, con due ureterocutaneostomie bilaterali localizzate ai quadranti inferiori dell’addome. In tal caso si utilizzano due sacchetti raccoglitori esterni applicati in corrispondenza delle stomie In questo tipo di derivazione spesso vengono lasciati negli ureteri due piccoli cateterini che facilitano il passaggio dell’urina dai reni al sacchettino di raccolta posizionato sulla cute. Questa derivazione prevede la sostituzione periodica ambulatoriale (ogni 3 o 6 mesi) anche dei cateterini ureterali. Con questa derivazione il paziente avrà due sacchetti (analoghi a quelli già descritti per la ureteroileocutaneostomia).

4) URETEROSIGMOIDOSTOMIA BILATERALE

Una alternativa, infine, potrà essere una derivazione delle urine nel sigma cioè una ureterosigmoidostomia bilaterale. Con questo intervento si confeziona una tasca comune di raccolta di feci ed urine. L’eliminazione delle urine avverrà contemporaneamente con le feci. Questo tipo di derivazione non richiede alcun sacchetto esterno per la raccolta delle urine, ma può esporre ad un rischio aumentato di infezione delle vie urinarie. Con questa derivazione i pazienti dovranno defecare 4-5 volte al giorno e dovranno assumere anche in questo caso alcune compresse di bicarbonato per ridurre l’acidosi metabolica che si sviluppa in questi casi.

5) CISTECTOMIA RADICALE NERVE SEMINAL SPARING

In pazienti giovani estremamente interessati alla continenza, alla funzione sessuale, con malattia vescicale limitata un’ulteriore possibile derivazione è la neovescica ortotopica nerve seminal sparino che prevede una preliminare resezione endoscopica dell’adenoma prostatico con conservazione della capsula prostatica, e la conservazione delle vescicole seminali, dei dotti deferenti e dei fasci neurovascolari pur asportando completamente la vescica e i linfonodi pelvici. La derivazione urinaria viene effettuata, come nella metodica standard (neovescica ortotopica), ricostruendo un serbatoio intestinale che viene anastomizzato alla capsula prostatica. Rispetto all’intervento standard, questa variante tecnica offre una migliore e rapida ripresa della continenza urinaria diurna e notturna e della potenza sessuale. La preparazione all’intervento, la degenza post-operatoria e le possibili complicanze sono del tutto analoghe a quelle dell’intervento di routine, mentre la durata dell’intervento è mediamente di circa 30 minuti superiore. In casi particolari se l’intestino non è utilizzabile, gli ureteri possono essere abboccati direttamente alla cute, con due ureterocutaneostomie bilaterali localizzate ai quadranti inferiori dell’addome. In tal caso si utilizzano due sacchetti raccoglitori esterni applicati in corrispondenza delle stomie In questo tipo di derivazione spesso vengono lasciati negli ureteri due piccoli cateterini che facilitano il passaggio dell’urina dai reni al sacchettino di raccolta posizionato sulla cute. Questa derivazione prevede la sostituzione periodica ambulatoriale (ogni 3 o 6 mesi) anche dei cateterini ureterali. Con questa derivazione il paziente avrà due sacchetti (analoghi a quelli già descritti per la ureteroileocutaneostomia). L’intervento ha un durata di 3-6 ore a seconda della tecnica chirurgica adottata e delle condizioni anatomiche del paziente.

DECORSO POST OPERATORIO

Il paziente sarà mobilizzato in prima giornata postoperatoria e potrà alimentarsi non appena riprende la motilità dell’intestino. Nel corso dell’intervento vengono posizionati: un sondino nasogastrico, che viene di solito rimosso in quarta-quinta giornata postoperatoria, due o tre drenaggi nello scavo pelvico, che vengono normalmente rimossi in quarta-decima giornata, due tutori ureterali, che vendono di solito rimossi in decima-dodicesima giornata con una variabilità legata alla tecnica chirurgica eseguita. Si prevede una degenza che varia tra 8 ed i 15 giorni in funzione della derivazione urinaria utilizzata. La preghiamo di tenere presente che il confezionamento di una neovescica ha tempi di degenza spesso più lunghi rispetto alle altre derivazioni.

CONSIGLIA ALLA DIMISSIONE DOPO INTERVENTO DI CISTECTOMIA RADICALE

Alimentazione
Diversamente dalla vescica naturale, la neovescica favorisce la perdita di acqua e sali, soprattutto nel periodo post-operatorio. Per questo motivo è importante che Lei assuma una quantità sufficiente di acqua (2-3 litri al giorno) e di sali (brodo, succhi di frutta, integratori salini, etc.). Non bisogna astenersi completamente dall’assunzione di alcolici quali il vino e la birra, ma in questo senso bisogna usare una moderazione. In alcuni casi, su indicazione degli esami biochimici che eseguirà periodicamente potrà essere utile anche l’assunzione di bicarbonato di sodio, ferro, folina, Vit. B12 etc. Il controllo di questi elementi rientra nel compito sia del medico di base che dello specialista Urologo. E’, inoltre, molto importante arricchire la dieta di frutta e verdura anche al fine di regolarizzare l’attività delll’intestino. Possono essere utili alcuni prodotti come Dieci Erbe, Laevolac, Pursenid, sempre a discrezione del vostro medico curante. E’ sconsigliabile utilizzare clisteri nel primo mese dopo l’intervento poiché le pareti del retto sono molto sottili e potrebbero essere danneggiate. E’molto frequente che le urine contengano quantità variabili (abbondanti soprattutto all’inizio) di muco prodotto dall’intestino ed usato per la costruzione della Sua nuova vescica. Raramente il muco può provocare dei problemi di ostruzione urinaria, ma qualche volta può rendere difficoltoso lo svuotamento e favorire, conseguentemente, lo sviluppo di infezioni urinarie. Per ridurre la produzione del muco è utile, oltre all’assunzione di una maggiore quantità di liquidi, anche l’assunzione di prodotto contenenti estratto di mirtillo (ad es. Uticran). Nel caso abbia uno o due sacchetti non ci sono alcune limitazioni nell’alimentazione.

Attività fisica
Nel caso abbia uno o due sacchetti non ci sono alcune limitazioni nell’alimentazione. Dopo la dimissione può passeggiare liberamente, salire e scendere dalle scale. Ricordi però di evitare sforzi eccessivi come, ad esempio, sollevare oggetti pesanti o eseguire esercizi intensi (ginnastica, golf, tennis, corsa, bicicletta e moto, etc.,) per almeno 6 settimane dall’intervento. Infatti questo è il tempo necessario perché si sviluppi un tessuto cicatriziale saldo sia a livello della ferita che nelle zone interessate dall’atto chirurgico. Se intraprende attività fisiche faticose prima del dovuto, può ledere la delicata sutura che congiunge la vescica all’uretra; questo potrebbe comportare problemi a lungo termine legati alla continenza o addirittura causare una ernia in sede di ferita. Dopo 6 settimane dall’intervento, può riprendere tutte le attività che svolgeva prima dell’intervento.

Controllo delle urine
Nel primo periodo post-operatorio, in caso Le sia stata ricostruita una nuova vescica, una perdita di urina di entità variabile deve essere considerata normale. Questa è attribuibile principalmente alla debolezza dello sfintere dell’uretra che si trova ad affrontare una nuova situazione. L’incontinenza urinaria risulterà tipicamente più frequente durante i bruschi movimenti (alzandosi, abbassandosi, ridendo, tossendo etc.) e la perdita di urine sarà generalmente più consistente durante la notte anche in relazione al rilassamento notturno dello sfintere uretrale. In generale, alcuni esercizi come camminare, salire le scale o andare in bicicletta, favoriscono la ripresa della continenza. Tuttavia, alcuni esercizi più mirati di riabilitazione del piano pelvico possono accelerare decisamente il recupero della continenza. Quasi tutti i pazienti diventano totalmente continenti durante il giorno, dopo avere eseguito con costanza questi esercizi. Ognuno di noi è diverso, pertanto non possiamo prevedere con esattezza quando ogni singolo paziente raggiungerà una buona continenza. Dopo 3 mesi dall’intervento la maggior parte dei pazienti riesce a rimanere asciutta in posizione sdraiata e, quando si alza durante la notte per urinare è in grado di camminare fino al bagno e trattenere un po’ delle urine. Se, dopo questo tempo, continua ad avere problemi di continenza durante la giornata, il Suo sfintere urinario ha bisogno di essere rinforzato maggiormente.

Riabilitazione del piano pelvico
Gli Esercizi di Riabilitazione del piano pelvico consistono essenzialmente nella contrazione dello sfintere anale come si farebbe per evitare la defecazione. E’ indispensabile, però, che questi esercizi avvengano a paziente rilassato (meglio se disteso e supino) e che siano eseguiti senza la contemporanea contrazione di altri muscoli quali quelli addominali o quelli delle cosce. Per fare questo è necessario stringere forte i muscoli che circondano l’orifizio anale per 5-10 secondi mediante contrazioni massimali con un intervallo di circa 5-7 secondi tra l’una e l’altra. Il segreto della ripresa del tono muscolare consiste nel raggiungere un buon ritmo negli esercizi, per cui è consigliabile eseguire 3-5 serie di 20-30 contrazioni l’una, ciascuna distribuita nel corso della giornata fino ad un massimo di 100 contrazioni complessive al giorno. Fino a quando non avrete raggiunto una buona continenza urinaria, vi consigliamo di non bere né troppi caffè né alcolici. Se avete ancora delle perdite dopo avere tossito o starnutito, provate ad accavallare le gambe prima di farlo. Se dopo 3 mesi dall’intervento durante i quali siano stati eseguiti correttamente questi esercizi domiciliari non è stata raggiunta una continenza soddisfacente, Lei potrà effettuare, in sede ambulatoriale qualificata, una riabilitazione aggiuntiva del piano pelvico mediante apposita fisioterapia associata ad elettrostimolazione del piano perineale (Biofeedback).

Svuotamento della neovescica
La Sua nuova vescica ha alcune caratteristiche diverse da quella naturale. Pertanto è importante che Lei sappia che le sensazioni legate alla minzione verranno avvertite in maniera diversa da prima. Questo significa per esempio che Lei non avvertirà più il normale stimolo ad urinare, bensì una sensazione di distensione e gonfiore addominale, in particolare al di sopra del pube in relazione al grado di distensione della neovescica. Nel periodo immediatamente successivo all’intervento, è consigliabile che Lei svuoti la Sua vescica ogni due ore (in modo costante) anche in assenza di una sensazione impellente. E’ importante che Lei inizi ad imparare ad urinare di nuovo in posizione seduta, spingendo con la muscolatura addominale con contrazioni successive e lente, distanziate cercando di rilassare contemporaneamente lo sfintere anale. Lo svuotamento avverrà in modo più lento rispetto a prima e potranno essere necessari anche 3-5 minuti per uno svuotamento completo. Con il tempo si potrà aumentare l’intervallo di tempo tra una minzione e l’altra (ogni 3 poi 4 ore). Questo significa che anche di notte saranno da programmare alcuni svuotamenti per non correre il rischio di sovradistendere troppo la neovescica. In alcuni casi lo svuotamento può risultare difficile, troppo lungo o incompleto a causa di una ridotta forza delle contrazioni muscolari (frequente nei pazienti anziani e nei pazienti che hanno già subito interventi chirurgici addominali). In questo caso potrà essere utile effettuare dei cateterismi intermittenti sterili (autocateterismi) per completare lo svuotamento della vescica. Definire necessità, frequenza e durata del cateterismo intermittente post-minzionale sarà compito dello specialista urologo che insegnerà o durante la degenza ospedaliera o drenate le viste ambulatoriali come svolgere tali autocateterismi.

CONSIGLIA ALLA DIMISSIONE DOPO INTERVENTO DI CISTECTOMIA RADICALE

Nel primo periodo post-operatorio, in caso Le sia stata ricostruita una nuova vescica, una perdita di urina di entità variabile deve essere considerata normale. Questa è attribuibile principalmente alla debolezza dello sfintere dell’uretra che si trova ad affrontare una nuova situazione. L’incontinenza urinaria risulterà tipicamente più frequente durante i bruschi movimenti (alzandosi, abbassandosi, ridendo, tossendo etc.) e la perdita di urine sarà generalmente più consistente durante la notte anche in relazione al rilassamento notturno dello sfintere uretrale. In generale, alcuni esercizi come camminare, salire le scale o andare in bicicletta, favoriscono la ripresa della continenza. Tuttavia, alcuni esercizi più mirati di riabilitazione del piano pelvico possono accelerare decisamente il recupero della continenza. Quasi tutti i pazienti diventano totalmente continenti durante il giorno, dopo avere eseguito con costanza questi esercizi.

Ognuno di noi è diverso, pertanto non possiamo prevedere con esattezza quando ogni singolo paziente raggiungerà una buona continenza. Dopo 3 mesi dall’intervento la maggior parte dei pazienti riesce a rimanere asciutta in posizione sdraiata e, quando si alza durante la notte per urinare è in grado di camminare fino al bagno e trattenere un po’ delle urine. Se, dopo questo tempo, continua ad avere problemi di continenza durante la giornata, il Suo sfintere urinario ha bisogno di essere rinforzato maggiormente. Riabilitazione del piano pelvico Gli Esercizi di Riabilitazione del piano pelvico consistono essenzialmente nella contrazione dello sfintere anale come si farebbe per evitare la defecazione. E’ indispensabile, però, che questi esercizi avvengano a paziente rilassato (meglio se disteso e supino) e che siano eseguiti senza la contemporanea contrazione di altri muscoli quali quelli addominali o quelli delle cosce. Per fare questo è necessario stringere forte i muscoli che circondano l’orifizio anale per 5-10 secondi mediante contrazioni massimali con un intervallo di circa 5-7 secondi tra l’una e l’altra. Il segreto della ripresa del tono muscolare consiste nel raggiungere un buon ritmo negli esercizi, per cui è consigliabile eseguire 3-5 serie di 20-30 contrazioni l’una, ciascuna distribuita nel corso della giornata fino ad un massimo di 100 contrazioni complessive al giorno. Fino a quando non avrete raggiunto una buona continenza urinaria, vi consigliamo di non bere né troppi caffè né alcolici. Se avete ancora delle perdite dopo avere tossito o starnutito, provate ad accavallare le gambe prima di farlo. Se dopo 3 mesi dall’intervento durante i quali siano stati eseguiti correttamente questi esercizi domiciliari non è stata raggiunta una continenza soddisfacente, Lei potrà effettuare, in sede ambulatoriale qualificata, una riabilitazione aggiuntiva del piano pelvico mediante apposita fisioterapia associata ad elettrostimolazione del piano perineale (Biofeedback). Svuotamento della neovescica La Sua nuova vescica ha alcune caratteristiche diverse da quella naturale. Pertanto è importante che Lei sappia che le sensazioni legate alla minzione verranno avvertite in maniera diversa da prima. Questo significa per esempio che Lei non avvertirà più il normale stimolo ad urinare, bensì una sensazione di distensione e gonfiore addominale, in particolare al di sopra del pube in relazione al grado di distensione della neovescica. Nel periodo immediatamente successivo all’intervento, è consigliabile che Lei svuoti la Sua vescica ogni due ore (in modo costante) anche in assenza di una sensazione impellente. E’ importante che Lei inizi ad imparare ad urinare di nuovo in posizione seduta, spingendo con la muscolatura addominale con contrazioni successive e lente, distanziate cercando di rilassare contemporaneamente lo sfintere anale. Lo svuotamento avverrà in modo più lento rispetto a prima e potranno essere necessari anche 3-5 minuti per uno svuotamento completo. Con il tempo si potrà aumentare l’intervallo di tempo tra una minzione e l’altra (ogni 3 poi 4 ore). Questo significa che anche di notte saranno da programmare alcuni svuotamenti per non correre il rischio di sovradistendere troppo la neovescica. In alcuni casi lo svuotamento può risultare difficile, troppo lungo o incompleto a causa di una ridotta forza delle contrazioni muscolari (frequente nei pazienti anziani e nei pazienti che hanno già subito interventi chirurgici addominali). In questo caso potrà essere utile effettuare dei cateterismi intermittenti sterili (autocateterismi) per completare lo svuotamento della vescica. Definire necessità, frequenza e durata del cateterismo intermittente post-minzionale sarà compito dello specialista urologo che insegnerà o durante la degenza ospedaliera o drenate le viste ambulatoriali come svolgere tali autocateterismi.

PROBLEMATICHE GENERALI POSSIBILI DOPO INTERVENTO DI CISTECTOMIA RADICALE

L’intervento chirurgico di cistectomia radicale può essere associato a diverse complicanze, che possono verificarsi in circa il 25% dei casi e che possono incidere in maniera variabile sull’esito dell’intervento stesso. In alcuni casi la risoluzione delle complicanze prevede un reintervento. La frequenza di reintervento dopo cistectomia radicale varia tra il 10% ed il 20% . Ferita I punti della ferita chirurgica vengono rimossi dopo 9 giorni dall’intervento. Può verificarsi che si sviluppi un’infezione di ferita che si manifesta con la fuoriuscita di siero o sangue misto a pus. Non si preoccupi per questo. In questi casi può farSi seguire per qualche giorno o dal Suo Medico Curante o nei nostri ambulatori in attesa che la cicatrice si rimargini in migliori condizioni. Problemi alla stomia In caso di ureteroileocutaneostomia, o uretrerocutaneostomia bilaterale la paziente, in occasione della dimissione, verrà indirizzata in ambulatori specifici dove infermieri appositamente dedicati insegnano a cambire i/il sacchetto/i e spiegano sia al paziente che ai familiari come gestire la stomia. Trombosi venosa profonda Dopo le prime 4-6 settimane dall’intervento, la più frequente complicanza che si manifesta nei pazienti (circa 1-2%) è la trombosi venosa profonda a carico di un arto inferiore. Questa può produrre dolore al polpaccio, gonfiore della caviglia o della gamba. I trombi posso staccarsi e raggiungere il polmone causando una patologia potenzialmente molto grave che si chiama embolia polmonare. Questa si manifesta con dolore toracico (specialmente dopo un respiro profondo), mancanza di fiato, improvvisa comparsa di debolezza e di senso di svenimento. E’ importante riconoscere subito questi segnali e recarsi immediatamente in pronto soccorso. Infezioni delle vie urinarie Si possono manifestare in svariati modi (bruciore dopo la minzione, urine torbide e maleodoranti, febbre, etc..). Se dovesse capitarLe consigliamo di eseguire alcuni accertamenti clinici e chiedere consiglio al Suo medico curante per una eventuale terapia antibiotica appropriata. Sedimento nelle urine Le urine generalmente rimangono rosse o rosate per almeno 15-20 giorni dopo la rimozione del catetere. Una abbondante idratazione (bere circa 1,5-2 litri di acqua al giorno) potrà aiutare a rendere le urine di nuovo chiare. Muco E’ possibile che i pazienti nei quali viene ricostruita una neovescica trovino, nei primi mesi dopo l’intervento, muco nelle urine. Tale fenomeno è’ assolutamente normale poiché l’intestino è stato trasformato in una vescica e svolge una funzione che normalmente non gli compete. Il muco in alcuni mesi tende a diminuire e scomparire.

PROBLEMATICHE GENERALI POSSIBILI DOPO INTERVENTO DI CISTECTOMIA RADICALE

Il dolore addominale è molto frequente, ma non è localizzato dove il paziente si aspetterebbe (ovvero lungo la linea mediana dell’addome). Il dolore è invece localizzato in una delle due parti rispetto alla linea mediana stessa (raramente in entrambe). Esso è causato dall’irritazione e infiammazione dei muscoli addominali. In alcuni casi il dolore è circoscritto all’area in cui erano collocati i tubi di drenaggio. Nella maggior parte dei casi il dolore scompare dopo alcune settimane. Funzionalità sessuale Il requisito fondamentale per il ritorno di erezioni spontanee Come Le sarà spiegato prima dell’intervento, il ritorno della funzione sessuale dipende sensibilmente dall’età, dalla potenza sessuale pre-operatoria e dalla gravità della malattia. Ci sono persone che non riprendono una buona potenza sessuale fino a 2 anni dopo l’intervento. Le erezioni, se torneranno, riprenderanno in modo graduale e la loro qualità migliorerà mese dopo mese. Anche gli stimoli per ottenere una erezione saranno differenti nel corso del primo anno. Saranno meno intensi gli stimoli visivi e psicogenici, mentre più intensi saranno gli stimoli tattili. è la conservazione, durante l’intervento, dei nervi deputati al meccanismo della erezione. Proprio per questo motivo non abbia paura di sperimentare l’attività sessuale non appena Si sente in forma. Tenga conto che dopo l’intervento riprenderanno inizialmente le erezioni erotiche, cioe’ quelle stimolate da un adeguato eccitamento sessuale. Non si aspetti di vedere da subito erezioni normali. Il primo segno favorevole e’ vedere un allungamento ed ingrossamento del pene nel momento del massimo eccitamento sessuale, anche in assenza di rigidita’. Alcuni consigli pratici per riprendere in fretta e bene la Sua attivita’ sessuale: La lubrificazione del pene e della vagina prima del rapporto con qualsiasi gel ad hoc aiuta molto. La posizione in ginocchio od eretta durante il rapporto migliora le erezioni. Una volta ottenuta la erezione può mettere alla base del pene un normale elastico per capelli che facilita l’intrappolamento del sangue all’interno del pene. Non si aspetti “la perfetta erezione” prima di avere un rapporto sessuale. Provi ad avere un rapporto anche se l’erezione e’ parziale. E’ possibile avere un orgasmo anche senza una erezione. Si ricordi, però, che ad ogni orgasmo non seguirà l’emissione di liquido seminale, in quanto durante l’intervento sono state rimosse le vescicole seminali e la prostata. Si è quindi creata una condizione di sterilità permanente. Molti pazienti si lamentano del fatto che nei primi mesi dopo l’intervento la erezione duri poco e che viene persa poco prima della penetrazione stessa. Nella nostra esperienza, se è interessato a riacquistare erezioni normali, è molto utile stimolare il pene farmacologicamente, sia utilizzando piccole micro-iniezioni che favoriscono l’afflusso di sangue al pene (si eseguono 2-3 micro-iniezioni alla settimana per i primi 6 mesi post-operatori) sia utilizzando compresse di farmaci che migliorano la circolazione del sangue all’interno del pene. Parli con i nostri Urologi per ricevere queste cure e riceverà i consigli migliori. In generale riteniamo che sia molto utile prendere prima del rapporto sessuale una compressa intera di Cialis 20 mg (da 2 a 4 ore prima del rapporto) oppure Levitra 20 mg (1 ora prima del rapporto a stomaco vuoto) oppure Viagra 100 mg (1 ora prima del rapporto a stomaco vuoto). Questi farmaci si trovano in qualsiasi farmacia ed e’ necessaria una specifica ricetta medica che puo’ essere compilata anche dal Suo medico di famiglia. Tenga conto che i pazienti in terapia con NITRATI (medicinali utili in alcuni casi di angina – cardiopatia ischemica) NON possono prendere i farmaci sopra elencati. Per quanto riguarda i controlli futuri, vi raccomandiamo di seguire attentamente tutto quanto vi è stato scritto nella lettera di dimissione che vi sarà consegnata. E’ stato davvero un grande piacere avervi in cura. Speriamo che potrete sempre considerarci sia come medici che come amici. Siete stati sottoposti ad un ottimo intervento e siamo sicuri che tutto andrà per il meglio.