Nefrectomia Parziale Laparoscopica

Tre approcci di nefrectomia parziale laparoscopica sono stati proposti:
L’approccio transperitoneale laparoscopica;
L’approccio laparoscopico retroperitoneale;
La tecnica di hand-assistita.


I tumori renali sono spesso scoperti casualmente durante un’ecografia addominale.

TC dell’addome e della pelvi, con e senza contrasto, associato all’angioTC (studio della vascolarizzazione del rene) è fondamentale prima di procedere a un intervento di nefrectomia. Fornisce informazioni utili sul volume del tumore, sull’infiltrazione locale e regionale, la presenza o l’assenza di un trombo della vena renale e di metastasi epatiche, e la funzionalità del rene controlaterale.
Una risonanza magnetica può essere indicata per escludere un angiomiolipoma, o per valutare l’estensione di un trombo cavale con maggiore precisione.
Una radiografia del torace è sempre eseguita.
Se il paziente presenta altri sintomi, una TC scansione cerebrale, scintigrafia ossea o TC del torace sono inclusi nella stadi azione. Il paziente è tenuto a digiuno dalla mezzanotte del giorno precedente l’intervento. Determinazione del gruppo sanguigno è effettuato. Terapia antibiotica profilattica con una cefalosporina di seconda generazione viene somministrata il mattino prima dell’intervento.
Profilassi per la trombosi venosa profonda con eparina a basso peso molecolare è iniziato il giorno dell’intervento chirurgico.


INDICAZIONI 

Entrambi gli approcci retro peritoneale e trans-peritoneale sono sovrapponibili alla chirurgia a cielo aperto, solitamente i tumori con dimensioni fino a 4 cm sono approcciati con una chirurgia conservativa del parenchima renale a tumori con dimensioni comprese tra 4 e 7 cm di diametro possono essere risolti con un approccio conservativo solo a seconda della loro localizzazione. Le neoplasie con diametri superiori a 7 cm sono sempre trattate con l’asportazione completa dell’organo.
L’invasione della vena renale e della cava sono controindicazioni alla tecnica laparoscopica.
Nella neoplasia già con metastasi, il ruolo della nefrectomia radicale è discusso, anche se con l’avvento dei nuovi protocolli oncologici (immunoterapia) richiedono un debulking (rimozione) della neoformazione principale per avere maggiore efficacia.


L’indicazione assoluta alla tumorectomia renale è il paziente con un tumore in un rene unico funzionante oppure con tumore bilaterale in cui uno dei due reni debba essere necessariamente rimosso.
Altre indicazioni sono:
• pazienti con neoplasie renali multifocali bilaterali a basso stadio che si sviluppano contemporaneamente o in tempi successivi;
• pazienti con neoplasia renale in presenza di insufficienza renale cronica anche di grado lieve, in quanto la conservazione di una quantità sufficiente di parenchima renale può evitare il ricorso alla dialisi;
• pazienti portatori di entrambi i reni ben funzionanti con una neoplasia renale di diametro inferiore ai 4 cm

In alcuni casi, durante l’intervento si riscontrano condizioni locali per cui risulta impossibile l’esclusiva rimozione della sola neoformazione neoplastica e si rende necessaria la completa asportazione del rene (nefrectomia). Questa evenienza viene discussa dal medico del reparto con il paziente pre-operatoriamente, che viene informato della possibilità di questa evenienza.

La tumorectomia renale viene effettuata con una enucleoresezione della neoplasia che consiste nella contestuale asportazione del tumore e di 3-5 mm di parenchima renale apparentemente sano che circonda il tumore. Per evitare emorragie gravi, durante l’intervento nel caso di neoplasie voluminose > a 2 ,5 cm si renderà necessario interrompere temporaneamente il flusso sanguigno al rene mediante il posizionamento di un laccio vascolare attorno all’arteria ed alla vena (clampaggio). Il controllo del sanguinamento post-resezione viene effettuato mediante il posizionamento nel letto di resezione con materiale emostatico e/o grasso perirenali, oltre al posizionamento di punti di sutura emostatici. Al termine dell’intervento viene poi posizionato un tubo di drenaggio in prossimità della loggia renale, che verrà rimosso (in reparto) generalmente dopo 2-3 giorni salvo complicazioni.
Nel corso dell’intervento viene posizionato un sondino naso-gastrico che permette di mantenere vuota la via digestiva durante l’intervento e durante il decorso post-operatorio. L’utilizzo di questo presidio si rende necessario durante l’intervento effettuato per via addominale, in quanto l’accesso al rene viene effettuato tramite un approccio trans-peritoneale. Questa manovra necessita della mobilizzazione delle anse intestinali e può causare, in associazione all’anestesia generale, un rallentamento delle normali funzioni intestinali.


Infine, durante l’intervento viene inoltre posizionato un catetere vescicale che permette un monitoraggio costante della diuresi sia durante l’intervento che nei primi giorni di degenza post-intervento. Solitamente, il catetere vescicale viene rimosso in seconda giornata post-operatoria, ma questo periodo può variare in base alle condizioni cliniche.

DURATA DELL’INTERVENTO
L’intervento può durare dai 90 ai 240 minuti.

COMPLICANZE


1. Complicanze intraoperatorie possibili:

• Rare emorragie irrefrenabili che possono rendere necessario eseguire una nefrectomia radicale e successiva dialisi se monorene (1%)
• Rare emorragie intraparenchimali profuse che rendono necessario per l’emostasi una ischemia renale mediante clampaggio vascolare superiore ai 30 minuti: tale ischemia può comportare successivo irreversibile danno della funzionalità renale nel monorene (<1%)
• Apertura della via escretrice che deve essere individuata, suturata e protetta con un cateterino pielo-ureterale (Doppio “J”) che verrà rimosso, anche ambulatorialmente, dopo circa 30 giorni dall’intervento (1-2%).
• Lesioni del pancreas e della milza per neoplasie del rene di sinistra (con eventuale splenectomia di necessità)

2. Complicanze postoperatorie possibili:

• Anemizzazione da stillicidio ematico postoperatorio con formazione di ematomi perirenali che possono rendere necessario il ricorso ad emotrasfusioni supplementari (<1%) e in rarissimi casi ad un drenaggio percutaneo o ad un reintervento chirurgico a scopo emostatico.
• Fistole urinarie che possono necessitare di un catererismo ureterale (doppio “J”) che viene posizionato tramite cistoscopia (1-2%)
• Complicanze tromboemboliche (<1%)

A partire dalla prima giornata post-operatoria, il paziente riprende a bere e ad alimentarsi in modo graduale. Il paziente viene fatto alzare da letto già in prima giornata e, compatibilmente con la naturale ripresa delle sue energie, viene mobilizzato in misura sempre maggiore. E’ bene che il paziente, non appena possibile, inizi a passeggiare nel corridoio per favorire la ripresa della normale circolazione, per evitare la formazione di trombi nelle vene degli arti inferiori e per facilitare la ripresa della attività intestinale.


CONSIGLI ALLA DIMISSIONE DOPO INTERVENTO DI TUMORECTOMIA RENALE

Alimentazione
Potete mangiare tutto quello che desiderate. E’ accettabile un moderato consumo di alcolici. Dovrete variare la vostra dieta in modo tale da evitare la stipsi. Come obiettivo dovete cercare di andare di corpo almeno una volta al giorno. Se ciò non succede potete provare utilizzando prodotti come Laevolac, Agiolax, Pursenid (raccomandiamo la lettura dei foglietti illustrativi di questi farmaci e di consultare sempre il vostro medico di medicina generale prima di utilizzare queste cure).
Non usate clisteri o perette per le prime 4 settimane successive all’intervento chirurgico: infatti in questo periodo le pareti del retto sono molto sottili e pertanto potreste provocare dei danni.
Attività fisica
Dopo la dimissione potete passeggiare liberamente, salire e scendere dalle scale. Ricordate però di evitare sforzi eccessivi, come ad esempio sollevare oggetti pesanti o eseguire esercizi intensi (ginnastica, golf, tennis, corsa, bicicletta e moto, etc…) per almeno 6 settimane dall’intervento. Infatti questo è il tempo necessario perché si sviluppi un tessuto cicatriziale saldo sia a livello della ferita che nelle zone interessate dall’atto chirurgico. Se intraprenderete attività fisiche faticose prima del dovuto, la parete addominale potrebbe risentirne e risultarne più debole, portando alla comparsa di un’ernia in sede di ferita.
Dopo 4 settimane dall’intervento, potrete riprendere tutte le attività che svolgevate prima dell’operazione.

La ferita
I punti della ferita cutanea possono essere rimossi dopo circa 8 giorni dall’intervento. Potrete fare una doccia a partire da 2 giorni dopo la rimozione dei punti (il bagno nella vasca è permesso dopo circa 20 giorni dall’intervento).
Una minima parte dei pazienti può sviluppare una infezione di ferita. Questa si manifesta con la fuoriuscita dalla ferita di materiale limpido (siero) oppure di sangue frammisto a pus. Non preoccupatevi. Potrete farvi seguire dal vostro medico curante oppure venire nei nostri ambulatori.
Avvisateci sempre per un problema di questo tipo.
Dolore addominale
Il dolore addominale è molto frequente, ma non è localizzato dove uno se lo aspetterebbe (ovvero lungo la linea mediana dell’addome). Il dolore è altresì localizzato da una delle due parti rispetto alla linea mediana stessa (raramente da entrambe le parti). Questo dolore è causato dall’irritazione e infiammazione dei muscoli addominali. In alcuni casi il dolore è riferito proprio dove erano collocati i tubi di drenaggio. Non preoccupatevi, perché si risolverà spontaneamente. Cercate però di evitare quelle attività che ne favoriscano l’insorgenza.
Per quanto riguarda i controlli futuri, vi raccomandiamo di seguire attentamente tutto quanto vi è stato scritto nella lettera di dimissione che vi sarà consegnata.
E’ stato davvero un grande piacere avervi in cura. Speriamo che potrete sempre considerarci sia come medici che come amici.
Siete stati sottoposti ad un ottimo intervento e siamo sicuri che tutto andrà per il meglio.