La terapia chirurgica nella calcolosi renale

La terapia chirurgica endoscopica riveste un ruolo importante quando la terapia espulsiva (medica) fallisce. Di solito calcoli di diametro superiore ai 7 mm hanno poca possibilità di essere espulsi spontaneamente, anche se il alcuni casi formazioni litiasiche superiori al cm sono eliminate per via naturale.
La litiasi renale va trattata con la litotripsia extracorporea ad onde d’urto - ESWL-
La litiasi ureterale può essere trattata con l’ESWL ma con scarsi risultati, si preferisce ureterorenoscopia rigida o flessibile con laser ad Holmium o con litotritore balistico.
Nell’idronefrosi acuta con colica renale resistente a terapia farmacologica va posizionato uno stent JJ
I diversi tipi di trattamento elencati verranno trattati separatamente, per meglio spiegare le modalità e le tecniche operatorie

L’ureterolitrotrissia Laser

L’ureterolitrossia endoscopica è tra le procedure chirurgiche più utilizzate per i calcoli renali che si localizzano all’interno dell’uretere soprattutto quando la terapia medica non ha avuto successo. Questa procedura prevede un accesso attraverso l’uretra sino ad arrivare in vescica, successivamente un filo di guida è inserito nel uretere interessato fino al rene sono guida radioscopica (raggi X). trattamento dei calcoli ureterali e renali, il laser ha avuto un impatto importantissimo. Quindi un ureteroscopio rigido o flessibile è inserito nel uretere e sotto visione diretta viene guidato fino a dove si localizza la formazione litiasica. Il laser viene inserito nell’ureteroscopio. Quando l’ureteroscopio arriva in prossimità del calcolo il laser è messo in funzione e il calcolo che a contatto con esso viene polverizzato. Il Laser YAG olmio offre alcuni vantaggi rispetto ai precedenti tipi di laser. Solitamente dopo la trattamente con il laser del calcolo i frammenti piu’ piccoli possono essere estratti mediante apositi cestelli.I laser per la litotrissia sono stati utilizzati già dal 1980 ma erano limitati dal diametro della fibra utilizzata che non riusciva ad essere introdotta nell’ureteroscopio. Inoltre queste fibre erano rigide e meno adatte per un ambiente che richiedeva flessibilità e libertà di movimento.
Questo metodo sta rapidamente sostituendo tradizionale litotrissia per la frammentazione di calcoli ureterali e renali (rsistenti all’ESWL). I vantaggi della chirurgia laser rispetto alla litotrissia tradizionale sono che vi è un tasso più elevato di frammentazione rispetto ai metodi tradizionali e la litotrissia laser è più efficace sui calcoli che sono eccessivamente duri e che non riuscivano ad essere frammentati.
La procedura può essere eseguita in anestesia spinale o generale. In alcuni casi si può renedere necessario il posizionamento di uno stent ureterale.


ESWL o litotrissia extracorporea

L’ESWL o litotrissia extracorporea ad onde d’urto ha rivoluzionato il trattamento dei calcoli renali. Calcoli renali di dimensione inferiore o uguale a 2 centimetri localizzati nel rene o nell’uretere possono essere trattati con questa metodica, senza necessitare di ricovero ed essere addirittura eseguiti come prestazione ambulatoriale. Di solito,durente questa procedura non si utilizzando ne la sedazione ne l’anestesia totale. Tempo di trattamento va da 1 a 2 ore. Il calcolo è solitamente visualizzatocon l’ecohgrafia o con la tradizionale radiografia ( i raggi x ) e una volta centrato l’obbiettivo da raggiungere ( il calcolo ) un’onda d’urto viene generata, questa penetra il corpo ed impatta sulla formazione litiasica.
Possono essere necessarie diverse centinaia od addiruttura migliaia di onde d’urto per polverizzare il calcolo successivamente i frammenti verranno espulsi spontaneamente dal paziente nei giorni (o settimane.) successive al trattamento.
Solitamente è utile eseguire un controllo mediante ecografia renale dopo un mese dal trattamento per valutare la reale efficacia e/o per valutare la necessità di ulteriori trattamenti . Le complicanze possibili date da questa procedura sono le infezioni, infatti successivamente al trattamento ai pazienti sono di solito somministrati degli antibiotici. Del sangue può comparire nelle urine dopo ESWL, ma un sanguinamento clinicamente importante è estremamente raro. Un altro possibile problema è costituito dalla , che è una manifestazione clinica caratterizzata dall’impilamento di numerosi frammenti litiasici lungo l’uretere e che lo occucludono completamente.
Esiste sempre la possibilità di ripetere delle ESWL, in quanto la consistenza stessa del calcolo può essere talmente dura da non frammentarlo completamente.

PCNL - Nefrolitotrissia Percutanea

I calcoli più grandi di 2-3 cm sono spesso trattati con nefrolitotomia percutanea. Calcoli renali a stampo, che occupano l’intera pelvi renale possono a volte richiedere sia un primo debulking mediante la procedura percutanea e successivamente delle ESWL ripetute per frammentare i frammenti rimanenti. Questa procedura si esegue accedendo al rene tramite il fianco ( zona lombare ) sotto controllo ragiografico ed ecografico.
Qesta procedura si svolge in sala operatoria e solitamente con il paziente sotto anestesia generale. Una volta ottenuto l’accesso al rene da trattare si utilizza il nefroscopio, che una volta inserito nel tramite percutaneo creato accedo al rene ed alle vie escretrici per trattatare il calcolo renale. Questo viene solitamente frammentato mediante ultrasuoni, laser, o litotripsia elettroidraulica. Solitamente un catetere speciale ( catetere nefrostomico ) è lasciato attraverso il lato nel rene fino a che non si è certi il rene funzioni bene e che non ci siano sanguinamenti questo tubo può essere rimosso in tutta sicurezza.
I rischi di questa procedura sono infezioni, emorragie renali o perforazione/lesione di organi e strutture adiacenti al rene in circa l’1% dei casi. I pazienti hanno bisogno di sapere che vi è la possibilità di dover ripetere la procedura più volte e che trattamenti mediante ESWL e/o ureterolitotirissa endoscopica possono rendersi necessari per completare il trattamento.